隨機對照試驗（RCTs）被認為是產生臨床證據的金標準，但是真實世界證據（Real World Evidence，RWE）受到越來越多的關注。盡管RWE可以更好地反映患者的人口統計學、合并癥、依從性，以及在實際臨床環境中使用的并行治療。目前業界尚不清楚，是否可以合理地預期，將觀察數據用于解決傳統臨床試驗回答的相同臨床問題。

近日，JAMA子刊JAMA Network Open發表耶魯大學醫學院Joseph S. Ross博士等的一項研究結果，探討使用真實數據（real world data， RWD）復制臨床試驗證據的可行性。

220項隨機化試驗，有多少可以使用RWD重復

這項研究檢查了2017年在影響因子最高的7種相關期刊上發表的220項臨床試驗；這些臨床試驗在美國開展。研究的目的，是探討使用醫保索賠（administrative claims）或電子病歷（EHR）中的RWD，能夠復制多少隨機化臨床試驗。

這220項臨床試驗中，92.7%為隨機化試驗，其中的55.4%為雙盲試驗，14.7%為單盲試驗，29.9%為開標試驗。這些臨床試驗中的三分之二（66.8%），是為了檢驗用藥干預，15.5%是為了檢驗教育、程序性或行為干預；9.1%的試驗是為了檢驗臨床或外科手術流程，6.4%用于檢驗醫療器械，2.3%用于檢驗其它干預。

研究結果表明，只有39.1％的試驗采用了可從觀察數據中確定的干預措施。研究者無法從電子病歷數據或索賠中確定，最常見的干預措施是否是尚未獲得FDA批準的新藥（占所調查臨床試驗的34.1％），或是教育、行為或程序性干預措施（占所調查臨床試驗的14.1％）。對于可以確定相關干預的86項試驗，其中的39項涉及獲得FDA批準的藥品，但正在開展針對新的人群或適應癥的研究；有32項試驗是比較效益研究，15項為上市申請批準后安全性或有效性研究。

研究結果顯示，在所分析的220項在美國開展的臨床試驗中，能夠使用觀察數據復制的，只有33項（15.0％）。具體來講，在所研究的220項試驗中，可以從保險索賠和/或電子病歷數據中確定86項試驗（39.1％）的干預。在這86項試驗中，可以確定62項（占72.1％）的適應癥；62項試驗中的45項（占72.6％），至少可以確定80％的入組與剔除標準。在這45項試驗中，有33項（占73.3％）至少可以確定1個主要終點。

謹慎看待RWE加強RCT研究的想法

這樣的結果說明，對于使用RWE加強RCT研究的想法，大家應該謹慎看待。由于電子病歷中很多數據并非結構化數據，使得很多試驗無法重復。研究結果進一步說明，在認為RWE可以代替RCT之前，需要謹慎行事。論文作者認為，對于檢驗臨床上未廣泛使用的產品的安全性和有效性，觀察性研究無濟于事。

論文作者得出結論認為，盡管存在將RWD付諸于運用的潛力，但目前仍然困難重重。使用回顧性RWE來補充RCT產生的證據，業界仍然需要考慮可行性問題。改進電子病歷數據的采集與分析，有助于改善使用RWD來生成 RWE。相關的改進措施還包括，在日常的臨床護理中，增加患者報告結局的運用；更廣泛地使用醫療器械監督；以及改進電子病歷中自由文本的自然語言處理（natural language processing）。“觀察方法和數據體系的進一步發展，可能有助于實現RWE的潛力，并反過來轉化為更廣泛的醫學研究，以及更快速的醫藥產品評估。”(世聯博研(Bioexcellence)世聯博研Bioexcellence）

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